Quantcast
El Tiempo Latino
1:48 p.m. | 65° 5/24/2017

¿Medicare se niega a pagar tu medicamento? Cómo pelear esta decisión


Testimonios de vida, consejos y recursos concretos para apelar este tipo de decisiones, que enfrentan miles de adultos mayores, lo que los pone en esta terrible situación

Judith Graham | Kaiser Health News | 5/10/2017, 10:49 a.m.
¿Medicare se niega a pagar tu medicamento? Cómo pelear esta decisión
Los medicamentos más caros para Medicare no son necesariamente los más caros para los pacientes. | Amanda Voisard — The Washington Post

Kenneth Buss había estado tomando el anticoagulante Xarelto por un año, cuando su farmacia rechazó un pedido para un nuevo suministro, unas semanas atrás.

Buss, de 79 años y con tendencia a tener peligrosos coágulos sanguíneos, contactó a su médico inmediatamente, quien llamó al plan del Medicare de Buss exigiéndoles que aprobaran la medicación.

El pedido fue rechazado. Pero Buss no lo aceptó. Sin cobertura, un suministro de Xarelto de 90 días cuesta alrededor de $1,300 en una farmacia local, más de 10 veces lo que Buss había estado pagando.

“Eso me destruyó”, contó Buss, quien recuerda haber llamado a su plan del Medicare y decir, “Disculpe, ¿está diciendo que mi doctor está equivocado y que usted sabe más que él?”.

Con la ayuda de su médico, este determinado residente de Tempe, Arizona, persuadió a su plan para que le renovara la receta. Pero muchos adultos mayores con la misma frustración no saben cómo apelar los rechazos de los planes de medicamentos del Medicare.

“Esto les ocurre a muchas personas”, dijo David Lipschutz, abogado senior en el Center for Medicare Advocacy. “Simplemente no saben qué hacer. O tratan de seguir el proceso, y es complicado y lleva mucho tiempo por lo que se dan por vencidos”.

Preocupaciones sobre la cobertura de drogas del Medicare son comunes: más adultos mayores llaman a la línea nacional del Medicare Rights Center (Centro de Derechos del Medicare, 800-333-4114, para hablar sobre este tema más que cualquier otro.

La siguiente es información esencial sobre el proceso de apelación:

Lo básico

Alrededor de 41 millones de beneficiarios del Medicare reciben cobertura de medicamentos a través de planes independientes o privados administrados por Medicare Advantage, como el que tenía Buss.

Algunas reglas se aplican a todos los planes. En particular, deben cubrir sustancialmente todos los medicamentos en seis categorías: tratamientos contra el VIH/SIDA, antidepresivos, medicamentos antipsicóticos, tratamientos para las convulsiones, medicamentos inmunosupresores y terapias para el cáncer. En otras categorías, se deben ofrecer por lo menos dos medicamentos de cada clase.

A los planes no se les permite cubrir medicamentos tales como drogas para perder peso, para la tos y resfriados, fertilidad, remedios con propósitos cosméticos, o para disfunciones sexuales y medicamentos de venta libre, entre otros.

Más allá de estas generalidades, los planes de medicamentos del Medicare tienen una flexibilidad considerable en la elección de los fármacos a cubrir (sus formularios), limitando el número de píldoras por cada receta (límites de cantidad), requiriendo pre-aprobación antes de que se suministre un medicamento (autorización previa), sugiriendo a las personas intentar tratamientos más económicos primero (terapia escalonada) y asignando medicamentos a diferentes clases con costos adjuntos distintos (niveles de costo compartido).

El incumplimiento de cualquiera de estos requisitos puede resultar en una denegación. En el caso de Buss, su plan requiere autorización previa anual de Xarelto. Aunque su médico presentó la solicitud apropiada, como lo hizo en 2016, esta vez el plan consideró que su justificación para prescribir la medicación era insuficiente.

Problemas persistentes

La última auditoría gubernamental del programa de medicamentos del Medicare confirma que los planes a menudo imponen límites a la cobertura de drogas sin la aprobación previa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), como se requiere.