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Quién protege a los pacientes de las “cuentas médicas sorpresa”


Michelle Andrews y Julie Appleby | Kaiser Health News | 10/25/2018, 11:44 p.m.
Quién protege a los pacientes de las “cuentas médicas sorpresa”
La cuenta total de Drew Calver por ser atendido luego de un ataque cardíaco durante cuatro días en el St. David’s Medical Center en abril de 2017 fue $164,941. Su aseguradora pagó $55,840, pero el hospital le facturó un remanente $108,951.31. | Callie Richmond para KHN

Cuando Drew Calver, de 44 años, sufrió un ataque cardíaco el año pasado, su plan de salud pagó casi $56,000 por su estadía de cuatro días en el St. David's Medical Center en Austin, Texas, un hospital que era parte de la red de su plan. El hospital le cobró a Calver $109,000 adicionales. Esa cantidad, la llamada “facturación de saldo”, era la diferencia entre lo que el hospital y su aseguradora consideraban que había valido su atención.

La cuenta de Calver se redujo eventualmente a $332 después que Kaiser Health News y NPR publicaron un artículo sobre su caso a finales de agosto. Sin embargo, su experiencia arroja luz sobre una consecuencia no intencional de una ley federal de amplio alcance, que potencialmente perjudicaría a millones de consumidores.

La ley federal ERISA, o Employee Retirement Income Security Act de 1974, regula los planes de salud de las compañías y los sindicatos que son "autofinanciados", como el de Calver, quien es profesor en una escuela secundaria. Esto significa que pagan los reclamos con sus propios fondos, aunque puedan ser administradas por una aseguradora importante como Cigna o Aetna. Y mientras los estados aprueban cada vez más leyes para proteger a los pacientes de las facturaciones de saldo a medida que más hospitales y médicos van detrás de los pacientes para cobrar, la ley ERISA no prohíbe esta práctica.

Investigadores y activistas de la salud han identificado una serie de posibles soluciones que podrían abordar el problema a nivel federal o estatal. Los tribunales son otra opción.

Los puntos de vista polarizados sobre los niveles apropiados de reembolso de los servicios médicos "limitan el progreso de las partes interesadas tanto a nivel federal como estatal", dijo Kevin Lucia, catedrático investigador del Georgetown’s Center on Health Insurance Reforms, quien ha analizado las leyes estatales que restringen la facturación de saldos.

Una mirada a las opciones que, según los expertos, podrían abordar el problema:

Cambiar la Ley Federal

La manera más sencilla de acabar con las facturas sorpresa sería a través de restricciones impuestas por la legislación federal que se aplicarían tanto a las pólizas reguladas por el estado y vendidas por las aseguradoras, como a los planes de salud autofinanciados patrocinados por el empleador, que están regulados por el gobierno federal.

Existe precedente. La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) agregó disposiciones que se aplican a ambos tipos de planes. Esa ley requiere que los planes que cubren a los dependientes permitan que los hijos permanezcan en los planes de sus padres hasta que cumplan 26 años, por ejemplo, y que cubran los beneficios preventivos sin que los pacientes tengan que pagar de su propio bolsillo.

Una nueva legislación podría insertar una gran laguna legal en ACA. La Ley ofrece algunas protecciones al consumidor para la atención de emergencia fuera de la red, uno de los puntos más problemáticos para la facturación de saldos. A veces, las personas no sólo terminan en hospitales fuera de la red cuando tienen una emergencia, sino que incluso si visitan un hospital dentro de la red, los médicos de emergencia, especialistas y otros proveedores, como patólogos y laboratorios, pueden no estar en la red de su plan de salud.