Los republicanos afirman que los adultos sanos que no trabajan perderían la cobertura de Medicaid bajo el proyecto de ley de recortes fiscales y gastos de la Cámara, mientras que los demócratas dicen que la legislación perjudicaría a grupos vulnerables. El objetivo principal del proyecto de ley son esos adultos sanos, pero otros grupos perderían cobertura debido a las cargas de papeleo y otras disposiciones en el proyecto, según expertos en políticas de salud.
Esta es una traducción de El Tiempo Latino. Puedes leer el artículo completo en Factcheck.org. Escrito por: Lori Robertson.
La mayoría de las pérdidas de cobertura bajo el proyecto de ley provendrían de aquellos que se volvieron elegibles para Medicaid debido a una expansión del programa bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible; esos inscritos enfrentarían nuevos requisitos de trabajo a menos que estuvieran sujetos a una exención.
"El desafío aquí es que estos requisitos de trabajo también se convierten en una especie de requisito de papeleo", dijo Jennifer Tolbert, subdirectora del Programa sobre Medicaid y los No Asegurados en el grupo de investigación de políticas de salud KFF, en una entrevista. Para mantener su cobertura de Medicaid, las personas deben documentar que están trabajando el número requerido de horas o cumplir con los criterios para una exención. Aún no se sabe qué tipo de documentos se requerirán, dijo, pero es "muy probable que haya personas... que han reportado discapacidades, que tienen otras condiciones crónicas, y... que están cuidando a niños o padres ancianos, que también pueden perder cobertura" porque no pueden proporcionar los documentos correctos.
En general, la Oficina de Presupuesto del Congreso, no partidista, estimó que el proyecto de ley llevaría a que 10,9 millones más de personas no tengan seguro en 2034, con 7,8 millones de esos debido a las disposiciones de Medicaid del proyecto de ley y el resto debido a cambios relacionados con los mercados de seguros de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. La Cámara aprobó el proyecto de ley por poco margen el 22/05/2023, y el Senado lo está considerando ahora.
El Orador de la Cámara, Mike Johnson, y otros legisladores republicanos han dicho que aquellos que pierden la cobertura de seguro serían personas que no deberían haberla recibido en primer lugar.
"El número de estadounidenses afectados son aquellos que están entrelazados en nuestro trabajo para eliminar el fraude, el despilfarro y el abuso", dijo Johnson en "State of the Union" de CNN el 25/05/2023. Afirmó que "las mujeres embarazadas y las madres solteras jóvenes, los discapacitados, los ancianos... están protegidos" bajo el proyecto de ley.
El Orador de la Cámara y otros republicanos han dicho que el proyecto de ley, llamado Ley de Un Gran Hermoso Proyecto de Ley, en realidad salva el programa de Medicaid, aunque recorta el gasto federal en Medicaid. En una declaración del 20/05/2023, el representante Tom Cole de Oklahoma dijo que el proyecto de ley "detiene la subvención de adultos competentes que simplemente eligen no trabajar".
KFF estimó que el proyecto de ley reduciría el gasto federal en Medicaid en un neto de 793.000 millones de dólares en 10 años, basado en el análisis de la CBO. Eso es una reducción del 12% en la financiación federal de Medicaid. Sin embargo, Johnson ha afirmado que los recortes de gastos no son recortes en absoluto. "No hay recortes de Medicaid en el Gran Hermoso Proyecto de Ley. No estamos recortando Medicaid", dijo en "Meet the Press" de NBC el 01/06/2023. "Lo que estamos haciendo es fortalecer el programa. Estamos reduciendo el fraude, el despilfarro y el abuso que es rampante en Medicaid para asegurar que ese programa sea esencial para tantas personas, asegurar que esté disponible para los más vulnerables".
(Johnson también ha citado "más de 1,4 millones de inmigrantes ilegales en Medicaid". Ya hemos escrito sobre esa afirmación falsa. La CBO dijo que esos individuos perderían cobertura de "programas financiados solo por el estado", no de Medicaid. El proyecto de ley reduciría la financiación federal de Medicaid a los estados que continúan sus propios programas de seguro de salud para inmigrantes en EEUU ilegalmente).
Mientras tanto, los demócratas se han centrado en los posibles impactos en grupos "vulnerables".
El senador demócrata Michael Bennet de Colorado dijo en CNN el 25/05/2023 que los comentarios de Johnson sobre "adultos sanos" e "inmigrantes ilegales" eran "no verdaderos". Bennet dijo que el proyecto de ley de la Cámara llevaría a "muchos" proveedores de atención médica a "cerrar", y sugirió que los niños y las familias en pobreza se verían afectados por las disposiciones de Medicaid.
El proyecto de ley tiene implicaciones financieras para algunos proveedores, como centros de salud comunitarios y hospitales, pero no está claro hasta qué punto cerrarían como resultado. Tolbert dijo que "será difícil decir" si los cierres están directamente relacionados con el proyecto de ley.
En una conferencia de prensa el 27/05/2023, la senadora Elizabeth Warren dijo que "cada uno" de los aproximadamente 2 millones de personas en el programa de Medicaid de Massachusetts "estará en riesgo de perder su cobertura de salud" bajo el proyecto de ley republicano.
Leonardo Cuello, profesor de investigación en el Centro para Niños y Familias de la Escuela de Políticas Públicas McCourt de la Universidad de Georgetown, nos dijo: "Básicamente, cada tipo de inscrito en Medicaid podría estar en riesgo de perder cobertura".
Pero, por supuesto, la gran mayoría de los inscritos en Medicaid no se espera que pierdan cobertura, incluso si muchos están "en riesgo", como dijo Warren. El programa de seguro de salud para individuos de bajos ingresos cubre a unas 83 millones de personas y es financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados. Las pérdidas de cobertura variarían por estado, y hay incertidumbre sobre cómo reaccionarían los estados a los cambios del proyecto de ley. Pero KFF estimó que la inscripción en Massachusetts caería un 11% en 2034 bajo el proyecto de ley.
A nivel nacional, se proyecta que la inscripción en Medicaid disminuiría un 12% en 2034, dijo KFF.
Revisaremos lo que haría el proyecto de ley y cómo podría afectar a los inscritos en Medicaid.
Requisitos de Trabajo del Proyecto de Ley
Una gran parte de los ahorros de Medicaid en el proyecto de ley provienen de nuevos requisitos de trabajo, o lo que la legislación llama "compromiso comunitario", para adultos que obtuvieron cobertura bajo una expansión de Medicaid en la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Este aspecto del proyecto de ley ahorra un estimado de 344.000 millones de dólares en 10 años.
Cuarenta estados más Washington, D.C., han implementado esa expansión de Medicaid. Amplió la elegibilidad a adultos menores de 65 años que ganan hasta el 138% del nivel federal de pobreza, y el gobierno federal proporciona el 90% de la financiación para esa población. El umbral de elegibilidad de ingresos antes de eso variaba por estado.
La población de expansión se estimó en 21,3 millones de personas en 2024, según KFF.
El proyecto de ley de la Cámara requeriría que aquellos en el grupo de expansión de edades 19 a 64 trabajen, o participen en servicio comunitario o capacitación laboral, por un mínimo de 80 horas al mes. Asistir a un programa educativo al menos a medio tiempo también calificaría, al igual que ganar ingresos equivalentes a 80 horas de trabajo al salario mínimo.
Los estados estarían obligados a eximir a ciertos grupos, incluidas personas embarazadas, padres y cuidadores de niños dependientes y miembros de la familia discapacitados, personas con trastornos por uso de sustancias y algunas condiciones médicas, algunas personas con discapacidades, y aquellos que han estado en cuidado de crianza cuando eran niños, según un desglose del proyecto de ley por el Centro para Niños y Familias de la Universidad de Georgetown.
Los estados necesitarían confirmar que se cumplieron los requisitos por al menos un mes antes de que alguien solicitara Medicaid o renovara su elegibilidad, y esas renovaciones deben ocurrir al menos dos veces al año. Los requisitos de trabajo tendrían que ser instituidos a más tardar el 31/12/2026.
Impacto de los Requisitos de Trabajo
La CBO estimó que la cobertura de Medicaid disminuiría en 5,2 millones de personas en 2034 debido a la disposición de requisitos de trabajo, con 4,8 millones sin seguro. Su carta del 04/06/2023 sobre estas cifras dijo que 18,5 millones estarían sujetos al requisito, aunque "algunos" estarían exentos.
No está claro cuántos son "sanos" y eligen no trabajar.
Los estudios han encontrado que un pequeño porcentaje de los inscritos en Medicaid encajaría en esa descripción. En un análisis de datos de la encuesta de la Oficina del Censo de 2024, KFF determinó que el 8% de los beneficiarios de Medicaid menores de 65 años y que no reciben también beneficios por discapacidad del Seguro Social no estaban trabajando porque estaban jubilados, no podían encontrar trabajo u otra razón. El Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas encontró que la mitad de ese grupo estaba jubilado.
Casi dos tercios, el 64%, estaban trabajando a tiempo completo o parcial, y el resto no trabajaba debido a una discapacidad o enfermedad, responsabilidades de cuidado, o ser estudiante.
Johnson se ha referido a "aproximadamente 4,8 millones de trabajadores sanos, jóvenes, por ejemplo, que están en Medicaid y no trabajan. Están eligiendo no trabajar cuando pueden", llamando a esto "fraude". Pero la cifra de 4,8 millones es la estimación de la CBO del número que se quedaría sin seguro debido a los requisitos de trabajo. El Comité de Energía y Comercio de la Cámara, en una publicación en X, dijo que todos eran "adultos sanos que eligen no trabajar".
No se sabe cuántos de esos individuos encajan en la descripción de Johnson. Nos pusimos en contacto con la oficina del Orador de la Cámara sobre esta cifra y sus otras afirmaciones, pero no hemos recibido una respuesta.
Tolbert nos dijo que no sabía si un desglose de la CBO podría proporcionar detalles de qué tipos de inscritos en Medicaid perderán cobertura bajo los requisitos de trabajo, como adultos solteros, padres o aquellos con discapacidades.
"Es completamente falso que el impacto solo va a ser en individuos sanos", dijo Cuello, agregando que muchas personas con discapacidades no están inscritas con una determinación oficial de discapacidad y, en cambio, están en la población de expansión.
Michael Karpman, investigador principal asociado en la división de políticas de salud del Urban Institute, nos dijo que si hay un grupo de inscritos en la población de expansión que debería estar trabajando pero elige no hacerlo, "es pequeño". El grupo de expertos ha encontrado que al menos el 90% de los adultos en la población de expansión "están trabajando... están en buena o mala salud o tienen una discapacidad, probablemente tienen algunas responsabilidades de cuidado, o están buscando trabajo. Y así, la mayoría de las personas, la gran mayoría de las personas, están participando en las actividades prescritas por la política, o podrían potencialmente cumplir con los criterios de exención del requisito de trabajo".
Pero "en la práctica", dijo, "muchas personas que probablemente califiquen para una exención no van a obtener realmente esa exención" porque tendrán problemas con los requisitos de informes. "Eso es lo que vimos en los estados que previamente implementaron requisitos de trabajo. Algunas personas fueron automáticamente exentas por el estado; la mayoría de las que no lo fueron tuvieron dificultades con la burocracia de informes en términos de demostrar que estaban exentas o cumpliendo con el requisito de trabajo".
Dos estados han intentado tales requisitos.
En Arkansas, que implementó requisitos de trabajo para Medicaid en 2018, más de 18.000 adultos fueron dados de baja ese año. Un fallo de un tribunal federal detuvo el programa en 2019, después de que un grupo de inscritos en Medicaid en el estado demandara. El caso proporcionó evidencia anecdótica de los problemas que las personas tenían con los requisitos de informes. Un hombre de unos 40 años, que trabajaba en una empresa avícola, presentó con éxito la documentación al principio, pero luego perdió la cobertura cuando no sabía que necesitaba seguir haciéndolo mensualmente.
Un estudio del Urban Institute encontró que el requisito de trabajo se asoció con un aumento en el número de personas sin seguro entre el grupo objetivo de la política, adultos de 30 a 49 años con bajos ingresos. Pero los investigadores no encontraron cambios en el empleo.
Y en Georgia, que, al igual que el proyecto de ley de la Cámara, requiere prueba de trabajo antes de inscribir a los solicitantes, "muy pocas personas que son elegibles para el programa han podido inscribirse", dijo Karpman.
Al 30/04/2023, el estado había inscrito a unos 7.400 adultos de bajos ingresos desde que el programa se lanzó en julio de 2023, pero el estado esperaba inscribir a 47.000 en los primeros dos años. El Instituto de Presupuesto y Política de Georgia ha dicho que 240.000 personas en el estado son "potencialmente elegibles".
Jennifer Haley, también investigadora principal asociada en el Urban Institute, nos dijo que los estados no tendrán información perfecta sobre las condiciones de salud de los inscritos que estarían sujetas a una exención. No hay "una base de datos de si alguien es, entre comillas, sano o no".
Los trabajadores por cuenta propia o los trabajadores de la economía gig también podrían tener dificultades para producir documentos que muestren las horas trabajadas, dijeron estos expertos.
Karpman y Haley fueron coautores de un informe de marzo del Urban Institute que analizó una propuesta más limitada del Congreso de 2023 para requisitos de trabajo. "Nuestros hallazgos sugieren que los estados darán de baja significativamente más adultos de expansión que deberían estar exentos o que ya están participando en actividades laborales en comparación con la baja de adultos que no están participando en actividades laborales y no cumplen con los criterios de exención", dijo el informe.
Bajo el proyecto de ley actual, la población de expansión tiene que renovar la elegibilidad al menos dos veces al año, en lugar de una vez al año, lo que podría llevar a que más personas pierdan cobertura porque pierden avisos o no presentan el papeleo correcto, o lo que se conoce como baja por procedimientos, no porque no sean elegibles.
Esto puede tener un efecto dominó, donde algunos niños que son elegibles podrían perder cobertura cuando sus padres son dados de baja de Medicaid por no completar el proceso de renovación. Si los padres se inscriben, es más probable que inscriban a sus hijos, y el impacto inverso también ocurre. "Sabemos que cuando los padres pierden cobertura, a menudo sus hijos también pierden cobertura", dijo Tolbert.
La CBO estimó un aumento en el número de personas sin seguro de 700.000 en 2034 debido a las redeterminaciones de elegibilidad.
Hay muchas incógnitas sobre cómo podrían desarrollarse los requisitos de trabajo, dijo Tolbert. Los estados tienen la opción de requerir renovaciones de elegibilidad más frecuentes o prueba de más de un mes anterior de trabajo. "Las elecciones estatales aquí podrían tener implicaciones significativas en términos de quién puede cumplir con los requisitos o no", dijo.
Y la orientación federal vendrá más tarde sobre condiciones médicas específicas que califican para una exención o qué documentos aceptarán los estados.
Otras Disposiciones
Aunque se espera que los requisitos de trabajo tengan el mayor impacto en la inscripción, hay otras disposiciones que podrían llevar a la pérdida o reducción de la cobertura.
El proyecto de ley retrasa la implementación de algunas reglas de la era Biden hasta 2035. Una de ellas facilitó que los ancianos o personas con discapacidades con cobertura de Medicare que también son elegibles para Medicaid se inscriban en este último. En estos casos, Medicaid paga por beneficios suplementarios y el costo compartido de Medicare. Un informe preliminar de la CBO estimó que 1,3 millones en 2034 perderían su cobertura de Medicaid debido a esta disposición pero retendrían Medicare.
Esa regla de la era Biden también simplificó la inscripción y las renovaciones para niños y eliminó los períodos de espera para que los niños se inscriban en el Programa de Seguro de Salud Infantil. "La regla de elegibilidad e inscripción solucionaría esos problemas, y están derogando esa regla", dijo Cuello. "Así que, nuevamente, eso va a impactar absolutamente la elegibilidad de los niños. Menos niños tendrán cobertura bajo el Programa de Seguro de Salud Infantil debido a esas políticas".
La CBO estimó que esta disposición aumentaría el número de personas sin seguro en 600.000 en 2034.
El centro de Cuello también escribió que el proyecto de ley prohíbe que los pagos de Medicaid vayan a clínicas de Planned Parenthood durante 10 años, limitando al menos el acceso a la atención para algunas personas.
Y están los 1,4 millones de inmigrantes en el país ilegalmente que la CBO estimó perderían cobertura a través de programas solo estatales. Estos no son inscritos en Medicaid o CHIP, pero el proyecto de ley utiliza Medicaid para presionar a los estados a abandonar esos programas. Como hemos explicado, el proyecto de ley propone reducir la coincidencia federal de Medicaid para las poblaciones de expansión de los estados de la ACA del 90% al 80% si proporcionan cobertura de salud a personas que viven en el país ilegalmente, independientemente de cómo se financie ese programa.
Según KFF, hay 14 estados, más Washington, D.C., que tienen tales programas para cubrir a niños independientemente de su estatus migratorio, incluidos siete estados y D.C. que también cubren a algunos adultos.
Además, el proyecto de ley aumenta el costo compartido para los inscritos en la expansión con ingresos por encima del nivel federal de pobreza, agregando un copago de 35 dólares por servicios, pero eximiendo la atención primaria y los servicios para trastornos de salud mental o uso de sustancias.
Impacto en los Proveedores de Atención Médica
Los demócratas han dicho que el proyecto de ley obligaría a proveedores de atención médica, como hogares de ancianos, centros de salud comunitarios o hospitales rurales, a cerrar. En CNN, Bennet dijo que la legislación llevaría a "muchos" proveedores de atención médica a "cerrar", mientras que Warren, en su conferencia de prensa, dijo que "hospitales y centros de salud comunitarios" se verían "obligados a cerrar". El proyecto de ley podría perjudicar las finanzas de estos proveedores, pero cuántos cerrarían sus puertas como resultado es desconocido.
Tolbert nos dijo que "será difícil decir que cualquier cierre de hospitales u otros proveedores que cierren... está directamente relacionado con estos cambios en Medicaid". Pero habrá implicaciones financieras, dijo.
Los centros de salud comunitarios, por ejemplo, están obligados a proporcionar atención independientemente de la capacidad de pago de una persona, dijo. Por lo tanto, los centros que vean una disminución en la cobertura de Medicaid de sus pacientes enfrentarían una mayor presión financiera.
Los hospitales rurales también podrían estar en riesgo. El proyecto de ley prohibiría a los estados aumentar o instituir nuevos impuestos a los proveedores, que los estados han utilizado para complementar los pagos a los hospitales para cubrir la atención no compensada, explicó Tolbert.
Cuello dijo que algunos hospitales rurales quebrarán debido a las disposiciones del proyecto de ley. "Puedo decir con un buen grado de comodidad que si tienes, al nivel actual de financiamiento, muchos hospitales en riesgo de cierre, y disminuyes masivamente la financiación... podemos asumir con seguridad que habrá un mayor número de hospitales que cierren".
Cuello nos señaló un informe de junio del Centro para la Calidad y el Pago de la Atención Médica que decía que aproximadamente un tercio de los hospitales rurales en EEUU "están en riesgo de cerrar debido a los serios problemas financieros que están experimentando", y el 14%, o 314 hospitales rurales, están "en riesgo inmediato de cerrar".
De manera similar, las oficinas de Bennet y Warren señalaron la fragilidad financiera de los hospitales rurales y los centros de salud y cómo una reducción en los pagos de Medicaid y el aumento de los costos de atención no compensada los perjudicarían.
Por ejemplo, la oficina de Warren citó un informe del Urban Institute que estimó que el gasto en servicios de atención médica disminuiría en 771.000 millones de dólares en 10 años debido al proyecto de ley y los costos de atención no compensada para los no asegurados aumentarían en 198.000 millones de dólares.
La oficina de la senadora también citó comentarios de Shade Cronan con la Liga de Centros de Salud Comunitarios de Massachusetts, quien dijo que el centro de salud comunitario promedio obtiene aproximadamente un tercio de sus ingresos de Medicaid. Cronan dijo a New England Public Media en abril que el estado probablemente no podría cubrir un recorte en esa fuente de ingresos. "Y luego los centros de salud tendrán que tomar decisiones realmente difíciles, potencialmente para reducir servicios, cerrar sitios, despedir personal".
Aproximadamente el 19% del gasto en atención hospitalaria en 2023 provino de Medicaid, informó KFF, y la mitad de los hospitales rurales en estados que no expandieron la ACA y el 41% en estados que sí lo hicieron tuvieron márgenes negativos ese año.
Todo eso muestra que una reducción en los ingresos de Medicaid tendría un impacto financiero. Pero no está claro hasta qué punto los proveedores de atención médica se verían obligados a cerrar debido a ello y, como dijo Tolbert, difícil de determinar más adelante.
