El 1 de enero, los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) lanzarán un programa piloto de autorización previa en seis estados de EE.UU.: New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington. Esta iniciativa busca evaluar los requerimientos de autorización previa para más de una docena de servicios, con el objetivo de combatir el fraude, el desperdicio y el abuso, según el informe original. Sin embargo, no afectará a los servicios hospitalarios de urgencia ni tratamientos que puedan poner en riesgo a los pacientes por demoras significativas.
Dentro de los servicios que se requerirá autorización previa se encuentran los sustitutos de piel y tejido, implantes de estimuladores nerviosos eléctricos y artroscopias de rodilla. La administración Biden aprobó previamente un plan para limitar la cobertura de los sustitutos de piel debido a su elevado costo de venta, alrededor de $10,000 por pulgada cuadrada. CMS ha propuesto establecer una tarifa de pago considerablemente más baja para estos elementos.
Para llevar a cabo esta revisión de autorizaciones, CMS contratará empresas privadas que usarán tecnologías avanzadas, como inteligencia artificial (IA). Aunque la tecnología apoyará el proceso de revisión, las decisiones finales estarán a cargo de clínicos licenciados. Esta estructura busca asegurar que las evaluaciones sean precisas y justas, a pesar de las preocupaciones sobre posibles complicaciones administrativas, demoras o denegaciones de servicios necesarios, como señalaron expertos del área de la salud.
De acuerdo con Jeffrey Marr, economista de salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown, el programa se centra en reducir el gasto innecesario de Medicare. Sin embargo, existe cierta preocupación de que las empresas encargadas de decidir sobre las autorizaciones sean compensadas en función de los ahorros generados, lo cual podría incentivar la negación de servicios. El éxito del programa dependerá de su capacidad para eliminar servicios de bajo valor sin afectar aquellos que mejoren la salud de los beneficiarios.
Más de una docena de miembros del Congreso enviaron una carta al administrador de CMS, Dr. Memet Oz, el 7 de agosto, pidiendo la cancelación del modelo propuesto. Expresaron preocupaciones sobre el posible impacto negativo en el acceso de los beneficiarios a la atención médica y el aumento de la carga sobre el personal de salud. Mientras tanto, la administración ha iniciado una colaboración con grandes aseguradoras para simplificar las solicitudes electrónicas de autorización previa en Medicare Advantage para 2027, según declaraciones del Secretario de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., Robert F. Kennedy, Jr.
